Thuốc Carminal 40mg: thành phần, liều dùng

Carminal 40 – Box
SĐK: VN-XXXX-XX. Hoạt chất: Telmisartan 40mgwiên. Quy cách đóng gói: Hộp 2vỉx14viên nén. NSX, HD, SốlôSXxem “MFD”, *Exp.date”, “Batch” trên bao bì.Bảo quản dưới 30°C, ởnơi khô ráo vàthoáng mát. Giữ thuốc trong vỏ hộp gốc détránh Âm. Chỉ định, chống chỉđịnh, cách dùng, liều dùng, tác dụng không mong muốn vàcác dấu hiệu cần lưu ý:xem trong từhướng dẫn sử dụng. Các thông tínkhác đề nghị xem trong tờhướng dẫn sửdụng kèm theo. Đỗ xatầm tay trẻem. Đọc kỹhướng dẫn sử dụng trước khi dùng.

S9I4EL 8ế `)
Bw op ueyesiwyjay
BU Oy jeuluesy
Composition: Each tablet contains: Telmisartan 40mg. ee eee one: Posology and Administration, Warnings and Pri lons fot WSn, Undesirable effects: See package insert. Storage: Store below 30°C, inadry and coal place. Keep inthe original package inorder topfofect from moisture. Keep out ofreach of children. Read carefully the package insert before use.

fe

Rx-Thuốc bán theo đơn
Carminal 40 mg
Telmisartan 40 mg
Tablets
ÁẤuItdpp
:Q-IN
XXXXX
:u2t#g
AAwwopp
:eyep
dx
Oral Use

Sản xuắt tạiTây Ban Nha bởi: T——. Kern Pharma, S.L. Venus, 72. Poligono Industrial Colon I,08228 Tarrasa (Barcelona), Spain (Tây Ban Nha)
DNNK: XXXXX, địa chỉ: XXXXX
9Sñn IE1O
S39IQEL
Telmisartan
40
mg
-Tablets
2blisters
x14
tablets
Carminal
40
mg

2blisters x14tablets
Mfg. inSpain by: Kern Pharma, S.L. Venus, 72. Poligono Industrial Colon Il., 08228 Tarrasa (Barcelona), Spain

CL) 28 Tablets —

1 c
LIYANG ANd VE
00d ATNVNO 92ND
FLA QO

2i
_633⁄4Ÿ NN

Rr > Foy og
Carminal 40 – Blister

(— Carminal 40 mg
Telmisartan 40 mg -Tablets
Mfg. by:
Kern Pharma, S.L.
Spain
Carminal 40 mg
Telmisartan 40 mg – Tablets
Mfg. by:
Kern Pharma, S.L.
Spain
Carminal 40 mg
Telmisartan 40 mg -Tablets
Mfg. by:
ern Pharma, S.L.
Spain
Carminal 40 mg
Telmisartan 40 mg -Tablets
Mfg: by:
Kern Pharma, S.L.
Spain
Carminal 40 mg
Telmisartan 40 mg -Tablets
Mfg. by:
Kern Pharma, S.L.
Spain
Carminal 40 mg
Telmisartan 40 mg -Tablets
Mfg. by:
Kern Pharma, S.L.
Spain
Carminal 40 mg
Telmisartan 40 mg -Tablets
Mfg. by:
Kern Pharma, S.L.
Spain
Carminal 40 mg
Telmisartan 40 mg -Tablets
Mfg. by:
Kern Pharma, S.L.
Spain
Carminal 40 mg
Telmisartan 40 mg -Tablets
Mfg. by:
Kern Pharma, S.L.
Spain
ul
AAwwipp
:ayep’dx3
‘XxXxxx
‘yojeg

`

I
Đọc kỹ hướng dẫn sử dụng trước khi dùng. Nếu cẩn thêm thông tỉn xin hỏi ý kiến bác sỹ. Để
thuốcngoài tầm tay trẻ em. Thuốc này chỉ dùng theo đơn của bác sỹ.
CARMINAL 40 MG
Viên nén
Telmisartan 40 mg/vién
Thanh phan:
Mỗi viên nén chứa:
-_Hoạt chất: Telmisartan 40 mg.
-Tá được: Povidon K 25, meglumin, natri hydroxid (E-524), sorbitol, keo silica khan, magnesi
stearat.
Đặc tính dược lực học:
Phân loại dược trị liệu: Thuốc đối kháng thụ thẻ angiotensin II, đơn thành phần. Mã ATC: C09CA07.
Cơ chế tác dụng:
Telmisartan là một thuốc đối kháng đặc hiệu trên thụ thể angiotensin II (tuýp AT) dùng theo đường
uống. Telmisartan chiếm chỗ angiotensin II với ái lực rất mạnh tại các vị trí gắn ởphân nhóm thụ thể
AT, các thụ thể này chịu trách nhiệm cho những tác dụng đã được biết đến của angiotensin H.
Telmisartan khong biểu hiện bất kì hoạt tính chủ vận riêng biệt nào trên thụ thể AT1. Telmisartan gắn
kết chọn lọc với thụ thể AT; trong thời gian dài. Telmisartan không £0 ái lực với các thụ thể khác như
AT; và các thụ thể AT kém đặc trưng khác. Chưa rõ chức năng của các thụ thể này cũng như ảnh
hưởng của việc bị kích thích quá mức bởi angiotensin II khi nồng đồ chất này tăng lên do sử dụng
telmisartan. Nồng độ aldosteron trong huyết tương giảm xuống khi sử dụng telmisartan. Telmisartan
không ức chế renin trong huyết tương người hay chẹn các kênh ion. Telmisartan không ức chế enzym
chuyên angiotensin II (kininase II), cling 14 enzym phân hủy bradykinin. Do đó, thuốc ítcó nguy cơ
gây ra các phản ứng bat lợi qua trung gian bradykinin.
Ở người, liều 80 mg telmisartan ức chế gân như hoàn toàn tác dụng gây tăng huyết ááp của angiotensin
Il. Tac dung ức chế angiotensin IIcủa thuốc được duy trì trong 24 giờ và vẫn còn tiếp tục tới 48 giờ.
Hiệu quả lâm sàng và độ an toàn:
Điều trị tăng huyết áp nguyên phát:
Sau khi sử dụng liều telmisartan dau tién, hoat tinh chéng tang huyết ap dan trở nên rõ ràng trong
vòng 3giờ. Mức giảm huyết ááp tôi đa thường đạt được tại thời điểm 4đến 8tuần sau khi bắt đâu điều
trị và duy trì trong quá trình điều trị dài ngày.
Do huyết áp động liên tục cho thay tac dung chong tăng huyết áp của thuốc được duy trì ổn định
trong 24 giờ sau khi sử dụng, bao gôm cả 4giờ cuôi cùng trước liều kế tiếp. Kết qua nay duoc khang
định bởi tỉ số đáy/đỉnh > 80% được duy trì sau khi sử dụng các mức liều 40 mg va 80 mg telmisartan
trong các nghiên cứu lâm sàng có đối chứng giả dược. Có mối liên hệ rõ rệt giữa liều dùng và thời
gian huyết ááp tâm thu trở lại mức cơ bản. Tuy nhiên, không có mỗi liên hệ rõ ràng giữa liều dùng với
với huyết áp tâm trương.
Ở bệnh nhân tăng huyết áp, telmisartan làm giảm cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương mà
không ảnh hưởng đến nhịp tim. Tác dụng lợi tiểu và thải natri của thuốc trong việc làm hạ huyết áp
vẫn cần được xác định. Hiệu quả chỗng tăng huyết áp của telmisartan tương đương các thuốc thuộc
các nhóm thuốc chống tăng huyết áp khác (đã được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng so
sánh telmisartan với amlodipin, atenolol, enalapril, hydroclorothiazid và lisinopril). TIN
Khi ngừng sử dụng telmisartan đột ngột, huyết áp dần trở về mức trước điều trị tư6ne pts glee ai
ngày mà không kèm theo dấu hiệu tăng huyết áapddinguge, /á//CÔNGT v
T¡ lệ khô miệng ởbệnh nhân điều trị bằng telmisartan thấp hơn đáng kể so với lạ nh aban ate dụing)
các thuốc tre ché enzym chuyén angiotensin trong các thử nghiệm lâm sàng
thuốc này với nhau.

PHANO /=
Sane
Xà 2Z
%ặnHØGơ tiếp! các.

Dư phòng tim mạch:
Nghiêncứu ONTARGET (Thử nghiệm so sánh hiệu qua của telmisartan đơn độc và khi dùng phối
hợp với ramipril) so sánh tác dụng của telmisartan, ramipril vàphối hợp của hai thuốc này đối với dự
hậu tìm mạch được tiến hành trên 25,620 bệnh nhân từ 55 tuổi trở lên có tiền sử mắc bệnh mạch
vành, đột quy, cơn thiểu. náu não cục bộ thoáng qua, bệnh động mạch ngoại vỉ hoặc đái tháo đường
tuýp 2với bằng chứng tổn thương cơ quan đích (như bệnh võng mạc, phì đại thất trái, albumin niệu
đại thể hoặc vi thể), là nhóm bệnh
nhân có nguy cơ gặp các biển cổ tim mạch.
Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào một trong 3 nhóm điều trị: telmisartan 80mg (n=8. 542),
ramipril lOmg (n=8.576) hoac phối hợp telmisartan 80 mg cùng với ramipril I0 mg (n=8.502) roi
được theo đối trong thời gian trung bình 4,5 năm.
Telmisartan có hiệu quả tương tự ramipril trong việc làm giảm các tiêu chỉ nghiên cứu hỗnhợp chính
bao gồm tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tìm không dẫn đến tử vong, đột quy không dẫn
đến tử
vong hoặc nhập viện do suy tỉm sung huyết. Tỉ lệ tiêu chí nghiên cứu chính là tương tự nhau giữa
nhóm sử dụng telmisartan (16,7%)
và ramipril (16,5%). Tỉsố nguy cơ giữa temisartan so với camipril
la 1,01 (khoang tin cay 97, 5% 1a 0,93 – 1,10, p(so sánh không kém hơn) = 0,0019 ở sai số
biên là
1,13). Tỉ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân lần lượt là 11,6% và 11,8% ởnhóm bệnh
nhân điều trị
bằng telmisartan và ramipril.
Telmisartan có hiệu quả tương tựramipril khi so sánh tiêu chí nghiên cứu
phụ xác định trước bao
gồm tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không gây tử vong và đột quy không gây tử vong [0,99
(khoảng tin cậy 97,5% là 0,90 ~ 1,08, p(so sánh không kém hơn) = 0,0004] và tiêu chí nghiên cứu
chính trong nghiên cứu tham chiếu HOPE (Nghiên cứu đánh giá dự phòng các biến cố ởtim) nhằm so
sánh hiệu quả của ramipril với giả dược.
Nghiên
cứu TRANSCEND phânngẫu nhiên các bệnh nhân không dung nạp thuốc ức chế enzym
chuyên angiotensin vào nhóm sử dụng telmisartan 80 mg (n=2.954) hoặc giả dược (n=2.972) với tiêu
chuẩn chấp nhận tương tự nghiên cứu ONTARGET, cả hai nhóm đều được áp dụng biện pháp chăm
sóc chuẩn. Thời gian theo dõi trung
bình là 4năm và 8tháng. Không có sự khác biệt có ýnghĩa thông
kê về tỉ lệ tiêu chí nghiên cứuhỗn hợp chính (tử vong do tim mach? nhdi máu cơ tim không dẫn đến
tử vong, đột quy không dẫn đến tử vong hoặc nhập viện do suy tim (sung byt) [15,7% ởnhóm dùng
telmisartan và 17,0% ởnhóm dùng giá dược với tỉ số nguy cơ là 0,92(khoảng tin cậy 95% là 0,81 —
1,05, p= 0,22)]. Có bằng chứng về lợi Ích của telmisartan so với giả dược khi so sánh tiêu chí nghiên
cứu
hỗn hợp phụ xác định trước bao gồm tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tìm không gây tử vong
và đột quy không gây tử vong [0,87 (khoảng tin cậy 95% là 0,76 — 1,00, p= 0,048)]. Chưa có bằng
chứng về lợi ích của telmisartan khi so sánh riêng tỉ lệ tử vong do tim mạch (tỉ số nguy
cơ là 1,03,
khoảng tin cậy 95% là 0,85 — 1,24).
Ho và phù mạch ởbệnh nhân được điều trị bằng telmisartan được ghi nhận với tần suất thấp hơn so
với nhóm dùng ramipril trong khi tụt huyết áp hay gặp hơn ởbệnh nhân sử dụng telmisartan.
Phối hợp telmisartan và ramipril không mang lại hiệu quả tot hon sovới sử dụng ramipril hoặc
telmisartan đơn độc. Tỉ lệ tử vong do tim mạch và tử vong do tất cả các nguyên nhân ởnhóm sử dụng
phối hợp telmisartan vàramipril cao hơn so với khi dùng đơn độc từng thuốc. Ngoài ra, tỉ lệ tăng kali
máu, suy thận, tụt huyết áp và ngất ởnhóm dùng phối hợp thuốc cũng cao hơn rõ rệt. Do đó, không
khuyến cáo sử dụng phối hợp telmisartan và ramipril ởđối tượng bệnh nhân này.
Trong thử nghiệm PRoFESS (Liệu pháp dự phòng hiệu quả đột quy thứ phát) trên bệnh nhân từ 50
tuổi trở lên vừa bị đột quy gần đây, tỉ lệ nhiễm trùng máu ở nhóm dùng telmisartan cao hơn so với
nhóm đối chứng (tương ứng là 0,70% và 0,49%) [ti số nguy cơ là 1,43 (khoảng tin cậy 95% là 1,00 —
2,06]; tỉ lệ nhiễm trùng máu gây tử vong ởbệnh nhân điều trị bằng telmisartan (0,33%) cũng tăng lên
so với nhóm dùng giả dược (0,16%) [tỉ số nguy cơ là 2,07 (khoảng tin cậy 95% là 1,14 ~ 3,76)]. Su
gia tăng tỉ lệ nhiễm trùng máu do sử dụng telmisartan có thể là ngẫu nhiên hoặc liên quan đến một cơ
chế hiện chưa rõ.
Bênh nhân nhỉ:
Độ an toàn và hiệu quả của telmisartan ởtrẻ em và thiếu niên dưới 18 tudi chưa được chứng minh.
⁄>⁄
*

Tác dụng hạ huyết áp của 2 liều telmisartan đã được đánh giá trên 76 bệnh nhân tăng huyết áp, thừa
cân nhiều (cân nặng > 20kgvà < 120 kg, trung bình 74,6 kg), từ 6đến < 18 tuổi sau khi sử dụng telmisartan 1mg/kg (n =29) hoặc 2mg/kg (n = 31) trong thời gian4 tuần. Sự có mặt của tăng huyết áp thứ phát không được nghiên cứu. Ở một số bệnh nhân được nghiên cứu, liều sử dụng cao hơn liều đề nghị để điều trị tăng huyết áp cho người lớn, đạt mức liều hàng ngày tương đương 160 mg, liều nàyđã được thử nghiệm ở người lớn. Sau khi hiệu chỉnh ảnh hưởng của nhóm tuôi, mức thay đôi huyết áp tâm thu trung bình so với ban đầu (mục tiêu chính) là -14,5 (1, 7) mm Hg ở nhóm dùng telmisartan với liều 2mg/kg, -9,7 (1,7 mm Hg) ởnhóm dùng telmisartan liu 1mg/kg va -6,0(2,4) mm Hg ở nhóm dùng giả dược. Mức thay đổi huyết áp tâm trương hiệu chỉnh so với ban đầu lần lượt la -8,4 (1,5) mm Hg, -4,5(1,6) mm Hg và -3,5 (2,1) mm Hg.Mite thay đổi phụ thuộc vào liều dùng. Dữ liệu về độ an toàn thu được từ nghiên cứu này ởbệnh nhân từ 6đến < 18 tuổi nhìn chung tương tự như ởngười lớn. Độ an toàn của việc điều trị dải ngày bằng telmisartan ởtrẻ em và thiếu niên chưa được đánh giá. Tình trạng tăng bạch cầu ái toan phát hiện ở nhóm bệnh nhân này nhưng không được ghỉ nhận ở người lớn. Chưa rõ ýnghĩa lâm sảng và mỗi liên quan của tình trạng này với telmisartan. Những đữ liệu lâm sàng này chưa cho phép đưa ra kết luận về hiệu quả vàđộ an toàn của telmisartan ởbệnh nhân nhỉ bị tăng huyết áp. Đặc tính được động học: Hấp thu: Quá trình hap thu telmisartan diễn ra nhanh mặc dù ¡ương thuốc được hấp thu dao động. Sinh khả dụng tuyệt đôi của telmisartan làkhoảng 50%. Khi uỗng telmisartan trong bữa ăn, mức độ giảm trị số diện tích dưới đường cong nồng độ-thời gian (AUCo.„) của telmisartan dao động từ khoảng 6% (liều 40 mg) đến gần 19% (liều 160 mg). Tại thời điểm 3giờ sau khi sử dụng, nồng độ telmisartan là tương tự nhau khi uống lúc đói hoặc no. Tuyển tink/phi tuyển tính: Mức giảm nhỏ trị số AUC thường hông làm giảm hiệu quả điều trị. Không có mỗi tương quan tuyến tính giữa liều dùng và nồng độ thuộc trong huyết tương. Trị số Crrax tăng lên và AUC tăng íthơn nhưng không tỉlệ với các mức liều trến-#ØTng. Phân bố: Telmisartan có tỉ lệ liên kết protein huyết tương cao (> 99,5%), chủ yếu là gắn với albumin
và alpha-l acid glyeoprotein. Thể tích phân bố biểu kiến trung bình ở trạng thái én định (Vạø) là
khoảng 500 L.
Chuyên hóa: Telmisartan được chuyển hóa bằng cách liên hợp glucuronid. Dạng liên hợp không có
hoạt tính dược lý.
Thải trừ: Động học phân hủy của telmisartan diễn ra theo hàm mũ bậc 2với thời gian bán thải cuối là
>20 giờ. Nông độ đính của thuốc trong huyết tuong (Cmax) tang và diện tích dưới đường cong (AUC)
tăng ít hơn không tỉ lệ với liều dùng. Chưa có bằng chứng có ýnghĩa lâm sàng của hiện tượng tích
lũy telmisartan khi sử dụng liều để nghị. Nồng độ thuốc trong huyết tương ở nữ giới cao hơn ởnam
giới nhưng không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.
Sau khi uống (và tiêm), telmisartan được đào thải gan như hoàn toàn qua phân, chủ yếu dưới dạng
không chuyển hóa. Lượng thuốc thải trừ qua nước tiểu chỉ chiếm < 1% liều dùng. Đệ thanh thải toàn phan trong huyết tương (khoảng 1.000 ml/phút) tương đối cao so với lưu lượng máu qua gan (khoáng 1.500 ml/phút). Các nhóm bệnh nhân đặc biệt: Bệnh nhân nhi: Dược động học của 2 liều telmisartan đã được đánh giá như mục tiêu phụ ở bệnh nhân tăng huyết áp (n = 57) tr 6đến < 18 tuổi sau khi sử dụng telmisartan liều 1mg/kg hoặc 2mg/kg trong thời gian 4tuần. Mục tiêu được động học bao gồm xác định trạng thái ổn định của telmisartan 6 trẻ em và thiểu niên cũng như nghiên cứu sự khác biệt về dược động học liên quan đến tuổi tác. Mặc dù quy mô nghiên cứu quá nhỏ để đánh giá một cách có ýnghĩa được động học của thuốc ởtrẻ em đưới 12 tuổi, đữ liệu thu được nhìn chung phù hợp với những kết quả như ởngười lớn và khẳng định được động học không, tuyến tính của telmisartan, đặc biệt là với trị s6 Cmax. 1/c°/ m#ø€GoœOx«w ot h: Sự khác biệt về nồng độ thuốc trong huyết tương đã được ghi nhận với trị số Cmax Va AUC giới cao gấp lần lượt 3lần và2 lần so với ởnam giới. Bênh nhân cao tuổi: Dược động học của teÌlmisartan ở người cao tuổi vàbệnh nhân dưới 65 tuổi không có sự khác bi Bênh nhân suy thân: Ở bệnh nhân suy thận mức độ nhẹ đến vừa và bệnh nhân suy thận nặng, nồng độ thuốc trong huyết tương tăng cao gấp đôi so với ởngười có chức năng thận bình thường. Tuy nhiên, bệnh nhân suy thận đang thẩm phân máu có nồng độ telmisartan trong huyết tương thấp hơn. Telmisartan liên kết mạnh với protein huyết tương ởbệnh nhân suy thận và không thể loại khỏi tuần hoàn thông qua thắm phân máu. Thời gian bán thải của thuốc ởbệnhnhân suy thận không thay đổi. Bệnh nhân suy san: Các nghiên cứu dược động họccủa thuốc trên bệnh nhân suygan cho thấy sinh khả dụng của telmisartan tăng lên gần 100%. Thời gian bán thải của telmisartan ởbệnh nhân suy gan không thay đổi. Chỉ định điều trị: Tăng huyết áp; Điều trị tăng huyết áp nguyên phát ở người lớn. Dựphòng tỉm mạch; Làm giảm tỉ lệ mắc bệnh tim mạch ởngười lớn: : © Có biểu hiện mắc bệnh tim mạch liên quan huyết khối do xơ vữa (tiền sử mắc bệnh mạch vành, đột quy hoặc bệnh động mạch ngoại vi) hoặc e_ Đái tháo đường tuýp 2kèm theo tổn thương cơ quan dich. Liều lượng và cách dùng: Liêu lượng: trị tăng huyết áp nguyên phá êu thông thường có hiệu quả là 40 mg, ngày 1lần. Một số bệnh nhân có thể đã đạt được hiệu quả điều trị với mức liều hàng ngày là 20 mg. Trong trường hợp không đạ ược huyết áp mục tiêu, có thể tăng liêu telmisartan lên tôi đa 80 mg, ngay |lần. Cũng có thê dug phối ptelmisartan cùng với các thuốc lợi tiêuthiazid như hydroclorothiazid, đã được chứng minh-‡#r€ó tác dụng hiệp đồng trong việc hạ huyết áp khi sử dụng cùng với telmisartan. Khi cân nhắc tăng liều, cần lưu ý rằng tác dụng chống tăng huyết áp tối đa thường chỉ đạt được sau 4 đến 8tuần điều trị (xem mục Đặc tính dược lực học). Dư phòng tìm mạch: Liều đềnghị là 80 mg, ngày 1lần. Chưa rõ các mức liều thấp hơn 80 mg có hiệu quả trong việc làm giảm tỉlệ mắc bệnh tìm mạch hay không. Khi bat đầu sử dụng telmisartan để làm giảm tỉ lệ mắc bệnh tim mạch, khuyến cáo theo dõi chặt chế huyết ap của bệnh nhân và điều chỉnh các thuốc hạ huyết ááp nếu cần. Các quần thể bệnh nhân đặc biệt: Bênh nhân suy than: Chưa có nhiều kinh nghiệm dùng thuốc cho bệnh nhân suy thận nặng hoặc phải lọc máu. Khuyến cáo dùng liều khởi đầu thấp hơn là 20 mg cho những bệnh nhân này (xem mục Những cảnh báo đặc biệt và thậntrọng khi sử dụng). Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận mức độ nhẹ đến trung bình. Bênh nhân suy san; Chống chỉ định telmisartan cho bệnh nhân suy gan nặng (xem mục Chống chỉ định). Ở bệnh nhân suy gan nhẹ đến trung bình, không nên dùng quá liều 40 mg, ngày |lan (xem mục Những cảnh báo đặc biệt và thận trọng khi sử dụng). Bệnh nhân cao tuôi: i: Không cần hiệu chỉnh liều khi dùng cho bệnh nhân cao tuổi. Bệnh nhận nhỉ: SOW isu XS... Độ an toàn và hiệu quả của telmisartan ởtrẻ em và thiểu niên dưới 18 tuổi chưa được chứng minh. Dữ liệu 'hiện có được trình bày trong mục Đặc tính dược lực học và Đặc tính dược động học nhưng chưa thể đưa ra khuyến cáo nào về liêu dùng. Cách dùng: Uống Ilần mỗi ngày vớichất lỏng, trong hoặc ngoài bữa ăn. Chống chỉ định: -_ Quá mẫn với telmisartan hoặc bất kì thành phần nào của thuốc. - 3tháng giữa và 3tháng cuối của thai kì (xem mục Những cảnh báo đặc biệt và thận trọng khi sử dụng và mục sinh sản, mang thai và cho con bú). -_. Rối loạn tắc nghẽn đường mật. - Suy gan nang. -_ Không phối hợp với aliskiren ởbệnh nhân đái tháo đường hoặc suy than. Những cảnh báo đặc biệt và thận trọng khi sử dụng: Phu nit mang thai: Không nên sử dụng các thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II trong thai kì. Trừ khi việc tiếp tục điều trị bằng thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II là thực sự cân thiết, bệnh nhân dự định có thai nên đỗi sang sử dụng các thuốc chéng tăng huyết áp khác đã được chứng minh là an toàn khi dùng trong thai kì. Khi phụ nữ được chẩn đoán mang thai, nên ngừng điều trị bằng thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II ngay lập tức, và nếu thích hợp, cần chuyển sang dùng thuốc khác thay thế (xem các mục Chống chỉ định và mục Sinh sản, mang thai và cho con bú). Suy gan: Không được sử dụng telmisartan cho bệnh nhân ứ mật, rối loạn tb Ñghẽn đường mật hoặc suy gan nang (xem myc Chong chi định) do telmisartan chủ yếu được đảó 1bái Cũng với mật. Thanh thải telmisartan qua gan ở những bệnh nhân này được dự đoán là giảm đi. Chỉ nên sử dụng thận trọng telmisartan cho bệnh nhân suy gan mức độ nhẹ đến trung bình. Tăng huyết áp do mạch mẫu thận: Nguy cơ tụt huyết áp và suy thận nặng tăng lên khi bệnh nhân bị hẹp động mạch thận hai bên hoặc hẹp động mạch thận một bên ở người chỉ còn một thận hoạt động được điều trị bằng cách thuốc tác động trên hệ renin-angiotensin-aldosteron. Suy thận và ghép thận: Khi telmisartan được sử dụng cho bệnh nhân suy thận, khuyến cáo định kì kiểm tra nồng độ kali và creatinin trong huyết thanh. Chưa có kinh nghiệm về việc sử dụng telmisartan cho bệnh nhân mới ghép thận gần đây. Giảm thể tích nội mạch: Tình trạng tụt huyết ááp có triệu chứng, đặc biệt là sau khi dùng liều telmisartan khởi đầu có thể xây ra ở bệnh nhân bị giảm thể tích và/hoặc mắt natri do dùng thuốc lợi tiểu mạnh, áp dụng chế độ ăn hạn chế muối, tiêu chảy hoặc nôn. Cần điều chỉnh các tỉnh trạng này trước khi sử dụng telmisartan. Cần điều chỉnh tình trạng thiếu dịch và/hoặc natri trước khí điều trị bằng telmisartan. Ue ché kép hệrenin-angiotensin-aldosteron: Do kết quả của viée tre ché hệ renin- angiotensin-aldosteron, tỉnh trạng tụt huyết áp, ngất, tăng kali máu và thay đổi chức năng thận (kể cả suy thận cấp) đã được ghỉ nhận ởnhững bệnh nhân nhạy cảm, đặc biệt khi dùng phối hợp với các thuốc ảnh hưởng đến hệ này. Do đó, cần tránh tình trạng ức chế kép hệ renin- angiotensin-aldosteron (tránh sử dụng telmisartan cùng với các thuốc khác ức chế hệ renin-angiotensin- aldosteron). Cần theo đối chặt chẽ chức năng thận của bệnh nhân khi cần phải dùng đồng thời telmisartan cùng với các thuốc này. Cac tình trạng khác kèm theo kích thích hệ renin-angiotensin-aldosteron: 0những bệnh nhân mà trương lực mạch máu và chức năng thận phụ thuộc chủ yếu và hoạt động của hệ renin-angiotensin-aldosteron (như bệnh nhân suy tỉm sung huyết nặng hoặc mắc bệnh thận tiềm 5 >eu
“wet

tàng, kế cả hẹp động mạch thận), sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến hệ này như telmisartan có thể gây
tụt huyết áp cấp, tăng nitơ máu, thiểu niệu hoặc hiếm gặp là suy thận cấp (xem mục Tác dụng không
mong muốn).
Cường aldosteron nguyên phát:
Bệnh nhân cường aldosteron nguyên phát thường không đáp ứng với các thuốc chống tăng huyết áp
tác dụng nhờ ứcchế
hệ renin-angiotensin. Do đó, không khuyến cáo sử dụng telmisartan cho các đối
tượng này.
Hep van déng mach chii va van hai la, bénh co’ tim phì đại có tắc nghẽn:
Tương tự như các thuốc giãn mạch khác, cần đặc biệt thận trọng khi sử dụng telmisartan cho bệnh
nhân bị hẹp động mạch chủ vàvan hai lá hoặc bệnh
nhân mắc bệnh cơ tim phi đại có tắc nghẽn.
Bệnh nhân đái tháo đường đã được điều trị bằng insulin hoặc các thuốc chéng đái tháo đường:
Oo những bệnh nhân này, tinh trạng hạ đường huyệt có thể xảy ra khi điều trị bằng telmisartan. Do đó,
cần xem xét giám sát đường huyết. Có thể cần phải hiệu chỉnh liều insulin hoặc các thuốc chống đái
tháo đường.
Tang kali mau:
Sử dụng các thuốc tác động trên hệ renin-angiotensin-aldosteron có thể gây tăng kali máu.
Ở bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân suy thận, đái tháo đường, bệnh
nhân được điều trị đồng thời bằng
các thuốc khác làm tăng nồng độ kali và bệnhnhân gặp cácbién cé tai phat, tinh trang tang kali mau
có thể dẫn
đến tử vong. |
Trước khi cân nhắc sử dụng
đồng thời các thuốc tác động trên hệ renin-angiotensin-aldosteron, cần
đánh giá tỉ số lợi ích/nguy cơ.
Các yêu tô nguy cơ chính gây tăng kali máu cần xem xét là:
-Đái tháo đường, suy thận, cao tuổi (> 70).
-Sử dụng phối hợp cùng với một hoặc nhiều thuốc ảnh hường đến hệ renin- angiotensin-aldosteron
và/hoặc các chất bô sung kali. Các chất có thể gây tăng kali mduuda các chất thay thế muối có chứa
kali, các thuốc lợi tiểu giữ kali, thuốc ức chế ACE, thuốc đối(kláng thể angiotensin II, thuốc
chống viêm không steroid (NSAID, kể cả thuốc ức chế chọn loc COX-2), heparin, thuốc ức chế miễn
dich (cyclosporin hoặc tacrolimus) vàtrimethoprim.
-Các biến cổ tái phát, cụ thể là tình trạng mắt nước, suy tìm cấp mất bù, nhiễm toan chuyển hóa,
chức năng thận xâu di, tinh trạng thận xấu đột ngột (như các bệnh nhiễm khuẩn), tiêu tế bào (như
thiếu máu các chỉ cấp, tiêu cơ vân, chân thương rộng).
Cần giám sát chặt chẽ nồng độ kali trong huyết thanh ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (xem mục
Tương tác với các thuốc khácvà các dạng tương tác khác).
Sorbitol:
Thành phần viên nén telmisartan có chứa sorbitol (E420). Bệnh nhân mắc các bệnh di truyền hiếm
gặp không dung nap fructose khéng nén sir dung thuốc này.
sự khác biệt về chủng tộc:
Tương tự như với các thuốc ức chế men chuyển angiotensin, hiệu quả hạ huyết áp của telmisartan và
các thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II khác ởngười dađen kém hơn rõ rệt so với ởcác đối tượng
còn lại. Điều này có thể là do nhiều người da
đen bị tăng huyết áp có lượng renin thấp.
Lưu ý khác:
Tương tự như khi sử dụng bất kì thuốc chống tăng huyết áp nào khác, tác dụng hạ huyết áp quá mức
ởbệnh
nhân mắc bệnh tim thiếu máu hoặc bệnh tìm mạch do thiếu máu có thé dẫnđến nhồi máu cơ
tim hay độtquy.
Tương tác với các thuốc khác và các đạng tương tác khác:
Tương tự như các thuốc khác tác động trên hệ renin-angiotensin-aldosteron, telmisartan có thể gây
tăng kali máu (xem mục Những cảnh báo đặc biệt và thận trọng khi sử dụng). Nguy cơ này có thể
tăng lên trong trường hợp sử dụng phối hợp telmisartan cùng với các thuốc khác cũng gây tăng kali
máu (như các chất thay thế muối có chứa kali, các thuốc lợi tiểu giữ kali, thuốc ức chế ACE, thuốc
6

~
nwo.

đối kháng thụ thể angiotensin II, thuốc chống viêm không steroid (NSAID, kể cả thuốc ức chế chọn
lọc COX-2), heparin, thuốc ức chế miễn dịch (cyclosporin hoặc tacrolimus) và trimethoprim).
Tinh trang tang kali mau xay ra thy thuộc vào các yếu tổ nguy cơ đi kèm. Nguy cơ tăng lên trong
trường hợpdùng đồng thời các thuốc trên. Nguy cơ này đặc biệt cao khi phối hợp telmisartan cùng
với thuốc lợi tiểu giữ kali hay dùng
đồng thời với các chất thay thé mudi có chứa kali, Phối hợp
telmisartan cùng với thuốc ức chế ACE hoặc NSAID có nguycơ thấp hơn nếu tuân thủ chặt chẽcác
lưu ývề việc sử dụng các thuốc này.
Không khuyến cáo sử dung
đồng thời:
Các thuốc tại tiểu giữ kali và các thuốc bỗ sung kali:
Các thuốc đối kháng thụ thé angiotensin II như telmisartan làm giảm tinh trạng mất kali do dùng
thuốc lợi tiểu. Các thuốc lợi tiêu giữ kali như spironolacton, eplerenon, triamteren hay amilorid; các
thudc bésung kali hoặc các
chất
thay thế muối chứa kali có thể làm tăng rõ rệt nồng độ kali trong
huyết thanh. Nếu phải sử dụng đồng thoi các thuốc này do bệnh nhân bị giảm kali máu, cần thận
trọng
và phải thường xuyên kiểm tra nồng độ kali trong huyết thanh.
Lithi:
Tình trạng tăng nồng độ lithi trong huyết thanh có thể hồi phục và nhiễm độc lithi đã được ghỉ nhận
trong quá trình sử dụng đồng thời lithi cùng vớicác thuốc ức chế men chuyển angiotensin và các
thuốc đối kháng thy thé angiotensin II như telmisartan. Nếu cần phải dùng đồng thời Iithi với các
thuốc này, cần giám sát chặt chẽ nồng độ lithi trong huyết thanh.
Cần thân
trong khi dùng đồng thời:
Các thuốc chống viêm không steriod:
NSAID (nhu acid acetylsalicylic & chế độ liều chống viêm, thuốc ứcchế COX-2 và NSAID không
chọn lọc) có thể làm giảm tác dụng chống tăng huyết áp của thuốc đối kháng thụ
thể angiotensin II. Ở
một số bệnh nhân bị tốn thương chức năng thận {như bệnh nhân mắt nước hoặc cao tuổi bị tổn thương
chức
năng thận), ding đồng thời các thuốc đối kháng thuAge angiotensin II va cdc thuốc ứcchế
cyclo-oxygenase có thể làm xấu thêm chức năng thận nhuwsuy |thận- cấp, nhưng thường cóthể hồi
phục. Do đó, cân thận trọng khi phối hợp thuốc, đặc biệt là ởBệnh
nhân cao tuổi. Bệnh nhân cần được
bổsung
đủ nước và cần theo dõi chức
năng thận sau khi bắt đầu dùng đồng thời các thuốc và định kỳ
sau đó.
Trong một nghiên cứu, sử dụng đồng thời telmisartan và ramipril làm tăng 2,5 lần trị số AUCo.+z và
Ca„ của ramipril và ramiprilat. Chưa rõ ýnghĩa lâm sảng của hiện tượng nảy,
Thuốc lợi. tiểu (thiazid hoặc lợi niệu quai):
Điều trị bằng. liều cao các thuốc lợi tiểu như furosemid (lợi niệu quai) và hydroclorothiazid (lợi tiểu
thiazid) có thể dẫn đến mắtnước và nguy cơ tụt huyết áp khi bắt đầu
sử dụng telmisartan.
Cần lựu ýkhi dùng đồng thời:
Các thuốc chống tăng huyết áp khác:
Tác dụng hạhuyết ááp của telmisartan có thể tăng lên khi sử dụng đồng thời với các thuốc chống tăng
huyết áp khác.
Dựa trên đặc tính được học, có thể dự đoán các thuốc sau làm tăng tác dụng hạhuyết ááp của tất cả các
thuốc chống tăng huyết áấp, kể
cả telmisartan: baclofen, amifostin. Ngoai ra, tinh trang ha huyét ap tu
thế đứng có thể nặng thêm do uống rượu, sử dụng barbiturat, thuốc ngủ hoặc thuốc chong tram cam.
Corticosteroid (dùng theo đường toàn thân):
Làm giảm tác dụng chống tăng huyết 4áp của telmisartan.
Sinh sản, mang thai và cho con bú:
Phụ nữ mang thai:

Không khuyên cáo sử dụng các thuốc đôi kháng thụ thê angiotensin II trong 3tháng đâu của thai
kì
(xem mục Những cảnh báo đặc biệt và thận trọng khi sử dụng). Chống chỉ định thuốc đối
kháng thy thé angiotensin I] trong 3tháng giữa và 3tháng cuối của thai kì (xem mục Chống chỉ
định và Những cảnh báo đặc biệt và thận trọng khi sử dụng).
a
^¬

Chưa có đủ dữ liệu về việc sử dụng telmisartan cho phụ nữ mang thai. Các nghiên cứu trên động vật
cho thấy độc tính của thuốc với sinh sản.
Bằng chứng dịch tễ về nguy cơ gây quái thai sau khi phơi nhiễm với các thuốc ức chế ACE trong 3
tháng đầu của thai kì chưa được rõ ràng. Tuy nhiên, không thể loạitrừ nguy cơ gây quái thai tăng lên
khi dùng thuốc. Trong khi chưa có đủ đữ liệu dịch tễđối chứng về nguy cơ của các thuốc đối kháng
thụ thể angiotensin II, nguy cơ tương tự cũng có thể tồn tại với nhóm thuốc này. Trừ khi việc tiếp tục
điều trị bằng thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II là thực sự cần thiết, bệnh nhân dự định có thai
nên đổi sang sử dụng các thuốc chống tăng huyết áp khác đã được chứng minh là an
toàn khí dùng
trong thai kì. Khi
phụ nữ được chan đoán mang thai, nên ngừng điều trị bằng thuốc đối kháng thụ thể
angiotensin IIngay lập tức, vànếu thích hợp, cân chuyên sang dùng thuốc khác thay thế.
Phơi nhiễm với thuốc đối kháng thụ
thể angiotensin II trong 3tháng giữa và 3tháng cuối của thai kì
đã được ghỉ nhận là gây độc với thai (giảm chức
năng thận, thiểu ôi, chậm cốt hóahộp sọ) và trẻ sơ
sinh (suy thận, hạ huyết áp, tăng kali máu).
Nếu phụ nữ mang thai phơi nhiễm với thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II từ 3tháng giữa của thai
ki, khuyến cáo siêu âm đánh giá chức năng thận và hộp sọ của thai nhỉ.
Những trẻ mà người mẹ sử dụng thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II cần được theo doi chat chẽ
tỉnh trạng tụt huyết ap (xem mục Chống chỉ định và Những cảnh
báođặc biệt và thận trọng khi sử
dung).
Phu nit cho con bi:
Do chưa có thông tin về việc sử dụng telmisartan oe, thoi ki cho
con bi, khéng khuyến cáo
telmisartan cho đối tượng này và ưu tiên dùng các thuốc bà thê khác mà độ an toàn đã được chứng.
minh, đặc biệt là khi người mẹ đang cho cho trẻ sơ sinh v:*trẻ đẻ rốn bú.
Sinh sản?
Trong các nghiên cứu tiền lâm sảng, chưa ghỉ nhận ảnh hưởng của telmisartan đếnkhả năng sinh sản
ởnam và nữ.
Ảnh hướng đến khả năng lái xe và vận hành máy móc:
Khi lái xe hoặc vận hành máy móc, cần lưu ýrắng tỉnh trạng chóng |mặt hoặc buồn ngủ có thể xảy ra
với tần suất ítgặp trong quá trình sử dụng các thuốc chống tăng huyết ááp như telmisartan.
Tac dụng không mong muốn:
Tóm tắt về đô an toàn:
Các phản ứng bắt lợi nghiêm trọng bao gồm phản ứng phản vệ, phù mạch có thể xuất hiện với tần
suất hiếm gặp © 1/10, 000 đến < 1/1.000) va suy thận cấp. T¡ lệ phản ứng bắt lợi tổng cộng được ghỉ nhận khi sử dụng telmisartan tương đương như với giả được (41,4% so với 43,9%) trong các nghiên cứu lâm sàng đối chứng trên bệnh nhân tăng huyết áp. Tỉ lệ phản ứng bất lợi không phụ thuộc vào liều dùng và không có tương quan với giới tính, độ tuổi hay chủng tộc của bệnh nhân. Độ an toàn của telmisartan ởbệnh nhân đã được điều trị để làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mach tương tự như ở bệnh nhân tăng huyết áp. Các phản ứng bất lợi được liệt kê dưới đây được thống kê từ các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng trên bệnh nhân được điều trị tang huyết áp và từ báo cáo sau khi thuốc được lưu hành. Danh sách liệt kê cũng bao gồm các phản ứng bắt lợi nghiêm trọng và phản ứng bắt lợi dẫn đến phải ngừng thuốc đã được ghi nhận trong 3nghiên cứu lâm sàng dài ngày tiến hành trên 21.642 bệnhnhân được điều trị bằng telmisartan trong thời gian tới 6năm dé lam giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Tóm tắt về các phản ứng bất lợi: Các phản ứng bắt lợi được sắp xếp theo tẦn suất với quy ước như sau: Rấthay gap @ 1/10); hay gap © 1/100 đến <1/10); ít gặp œ 1/1.000 đến <1/100); hiếm gặp © 1/10.000 đến < 1/1008); rất hiểm gặp (<1/10.000). Trong mỗi nhóm tần suất, các phản ứng bắt lợi được liệt kê theo mức độ nghiêm trọng giảm dẫn. Nhiệm khuẩn và xâm lấn: ~ - Ít gap: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu, kể cả viêm bảng quang, nhiễm khuẩn đường hô hấp trên bao gồm viêmhọng và viêm xoang. -_ Hiểm gặp: Nhiễm trùng máu', kểcả các trường hợp tử vong. Rồi loan máu và hệ bạch huyết: - Ítgặp: Thiếu máu. - Hiém gap: Tang bach cầu ái toan, giảm tiểu cầu. Rối loạn hệ miễn dich: - Hiém gp: Phản ứng phản vệ, quá mẫn. Réi Joan chuyên hóa và định dưỡng: - Ítgặp: Tăng kali máu. -_ Hiểm gặp: Hạ đường huyết (ở bệnh nhân đái tháo đường). Roi loạn tâm thân: ip: Mat ngu, tram cảm. - Hiém gap: Lo lắng. Roi loanhệthan kinh: Ngat. Hiêm gặp: Ngủ gà. Réi loan mdi i loạn thị giác. - ft gap: Chéng mat. Réi loan tim: - ftg&p: Cham nhip tim. - Hiém gp: Nhip tim nhanh. Ri loan mach: - ftgap: Tut huyết ááp”, hạ huyết ááp tư thế đứng. Roi loạn hô hấp. vùng ngực và trung thất: - Itgap: Khé tha, ho. - Rat hiém gap: Bénh phổi mô kết, Nỗi loan tiêu hóa: - Ítgặp: Đau bụng, tấu thảy, khó tiêu, đầy hơi, nôn. -_ Hiểm gặp: Khô miệng, ki chịu ở dạ dày, Réi loan gan-médt: ~ Hiém gap: Bat thường chức năng gan/réi loan gan’, Nỗi loạn da va mé mém: - it gặp: Ngứa, tăng tiết mồ hôi, phát ban. - Hiểm gặp: Phù mạch (có thế dẫn đến tử vong), eczema, hồng ban, mày đay, phát ban do thuốc, ban da nhiễm độc. Rối loan cơ xương và mô liên kết: - Ítgặp: Đau lưng (như đau thần kinh tọa), co thắt cơ, đau cơ. - Hiém gap: Dau khớp, đau các chỉ, đau gân (các triệu chứng giống viêm gân). Rối loạn thân niéu: -_ Ítgặp: Giảm chức năng thận, kể cả suy thận cấp. Nỗi loạn toàn thân và phân ứng tại vị trí sử dụng: - ttgặp: Đau ngực, suy nhược (yếu sức). - Hiém gap: Bénh giống cúm. Xét nghiệm: -_ Ítgặp: Tăng creatinin máu. - Hiém gap: Giam hemoglobin, tang acid uric mau, tang men gan, tang creatin phosphokinase trong mau. ~ˆ |234: chi tiét xem tiêu mục “Mô tả các phản ứng bất lợi chọn lọc”. Mộ tả các phản ứng bắt loi chon loc: Nhiễm trùng máu: Trong thử nghiệm PRoFESS, tình trạng tăng tỉ lệ nhiễm trùng: máu đã được ghi nhận ởnhóm sử dụng telmisartan so với nhóm dùng giả dược. Các trường hợp nhiễm trùng máu này có thể là ngẫu nhiên hoặc liên )quan đến một cơ chế hiện chưa rõ (xem thêm mục Đặc tính dược lực học). Tụt huyết Áp: Phản ứng bất lợi này được ghi nhận với tần suất hay gặp ởbệnh nhân có huyết áp đã được kiểm soát sử|dung telmisartan ngoai bién pháp chăm sóc chuẩn đề làm giảm tỉ lệ bệnh tim mạch. Bắt thường chức năng gan/Rồi loạn gan: Hầu hết các trường hợp bất thường chức năng gan/rối loạn gan được báo cáo trong quá trình theo dõi sau khi thuốc được lưu hành xảy ra ởcác bệnh nhân người Nhật Bản. Các bệnh nhân người Nhật Bản hay gặp phải các phản ứng bất lợi này hơn những đối tượng khác. Bệnh phối mô kẽ: Các trường hợp viêm phối mô kẽ đã được ghi nhận trong quá trình theo dõi sau khi thuốc được lưu hành có liên quan đến việc sử dụng telmisartan về mặt thời gian. Tuy nhiên, quan hệ nhân quả giữa phản ứng bắt lợi này và thuốc chưa được chứng minh. Thông báo cho bác sỹ bất kì tác dụng không mong muốn nào gặp phải trong quá trình dùng thuốc. Quá liều: Chưa có đầy đủ thông tin về việc quá liều telmisartan ởngười. Triêu chứng: Các biểu hiện quá liều telmisartan đáng chú ýnhất là tụt huyết áp và nhịp tim nhanh. Tình trạng chậm nhịp tim, chóng mặt, tăng creatinin huyết thanh và suy thận cấp cũng đã được ghi nhận. À Xứ trí: TeÌlmisartan không bị loại khỏi tuần hoàn bằng cách lbemáu. Bệnh nhân cần được gián sát chặt chẽ, tiễn hành điều trị triệu chứng và hỗ trợ. Việc xử trí quả liều thy thuộc thời điểm uống thưÓc và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng. Các biện pháp: khưểễn cáo bao gồm gây nôn vàhặc rửa dạ dày. Than hoạt tính có thể giúp ích trong điều trị quá liều. Cần thường xuyên kiểm tra ndng độ các chất điện giải và creatinin trong huyết thanh. Nếu xảy ra tụt huyết áp, cân đặt bệnh nhân ở£ữ thế nằm ngửa, nhanh chóng bổ sung muôi và dịch. gta Tuong ky: Khong ap dung. Han dung: 36 thang ké tir ngay san xuat. Bao quan: Bảo quản dưới 30° C, ởnơi khô ráo và thoáng mát. Giữ thuốc trong vỏ hộp gốc để tránh ẩm. 5. TUQ. CUC TRƯỞNG Đóng gói: c1 LTRƯỜNG PHÒNG Hộp 2vi x l4 viên. ` "Ls ret 7Ơ Zyên dt dit, ig Sản xuất tại Tây Ban Nha bởi: Kern Pharma, S.L. Venus, 72. Poligono Industrial Colon II., 08228 Tarrasa (Barcelona), Spain (Tay Ban Nha) 10